TERAPIA INTENSIVA MODERNA BÁSICA

CHOQUE

Ferrari D.

 

Definição

                                Define-se como choque a condição fisiopatológica caracterizada clinicamente por hipotensão severa, pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg, ou ainda  sistólica menor que 30 mmhg do basal conhecido, capaz de desencadear respostas clínicas variáveis na dependência de  má perfusão e lesão  tecidual Ou ainda  a Insuficiência Circulatória Instalada com lesão tissular. Didaticamente foi divido em três modalidades que podem também associar-se. São elas: Cardiogênico, Séptico e Hipovolêmico.

História

Hipócrates , criador da Medicina Científica, já definia os sinais clínico do choque grave. No  império Romano, Claudius Galenus, cirurgião do Exército de Roma, disseca cadáveres, trata feridos e estuda a anatomia do sistema circulatório. A idade média foi marcada por estagnação científica, somente após mil anos são retomadas pesquisas, destacando-se Andreas Versallius, rompendo período de Galenus na comunidade científica. A interação anatômica coração-pulmão é melhor estuda e publicada. Ambroise Paré, 1550, descreve a interrupção do estado hemorrágico ao ligar artérias. Em 1628 é Publicada a obraExercitation anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus” por Willian Harvey, considerado o Pai da Fisiologia, determinando o funcionamento dos sistemas orgânicos. Em 1731 Stephen Hales, efetua canulação da artéria carótida em cavalos, observando a Pressão Arterial Sistólica, Diastólica e Média. A primeira cateterização Cardíaca em animais é realizada por Claude Bernard em 1844. Riva Rocci, no ano de 1886 desenvolve o equipamento designado esfigmomanômetro. Em 1910 Hooker define a Pressão de Pulso e relação com perfusão tecidual, responsável por manutenção da oxigenação e nutrientes aos tecidos.

                                        

1628 Willian Harvey 1731 Stephen Hales 1844 Riva Rocci Esfigmomanometro Riva-Rocci

 

O primeiro cateterismo em humano foi realizado através do médico Werner Forssman em 1929 em si próprio. A II Grande Guerra acelera estudos, as reposições volêmicas sobretudo com plasma, eram conhecidas para reverter choques hipovolêmicos. Em 1951, Jeremy Swan migra para os Estados Unidos e torna-se responsável pelo Departamento de Cateterismo da Clínica Mayo. Desenvolve em 1955 catéter para verificação das pressões cardíacas direita e vasos pulmonares. Mais tarde, em 1970, a Edwards efetua patente e comercializa em 1970. Na era dos procedimentos não invasivos, surgem novas teconologias, o doppler transesofágico contínuo, já permite controle de Débito Cardíaco e análide de Resistência Periférica com sonda doppler posicionada no esôfago. ( Trecho: História da Terapia Intensiva - Ferrari D. )

Percurso do cateter: AD, VE, AP

Dr Ganz e Dr Swan

Dr Jeremy Swan, coinventor do catéter de Swan Ganz faleceu por "ataque cardíaco" em 07 de fevereiro de 2005 em Los Angeles com 82 anos de idade, em quase 1 ano da sua morte, todos intensivistas ainda lembram da sua importância e exemplo para inúmeras e novas gerações >>

 

 Tipos e Classificação

                          

Cardiogênico

  O Cardiogênico é definido como alteração cárdio-vascular em que o principal evento é a falência parcial ou total da função miocárdica. Sendo o coração caracterizado como bomba de ejeção capaz de produzir pressão e consequente fluxo, a circulação sanguínea é dependente totalmente da integridade cardíaca. As causas clínicas mais comuns são: IAM, miocardiopatia avançada, tamponamento pericárdico e valvulopatia ( EA ).

 

Séptico

                            O séptico é caracterizado através da presença de agente patológico identificado ou não, capaz de produzir respostas sistêmicas, incluindo hipotensão severa, danos teciduais, e estado clínico infeccioso grave associado. Os germe mais comum é a bactéria. porém vírus, fungos e  protozoários podem desencader a síndrome séptica. 

Infecção: Resposta inflamatória tecidual à presença de microorganismo.

Bacteremia: Presença de Bactéria no sangue. 

Sepse: Resposta sistêmica à infecção.

Choque séptico: Sepse com hipotensão

Caracterização do Choque séptico:             Temperatura: < 36 C ou > 38 C , FC > 90 bat/min , FR > 22 , Leucócitos < 4000 ( leucopenia ) ou > 12000 ( leucocitose ).  

 

Hipovolêmico

                            Hipovolêmico refere-se a situação clínica em que há evidência de diminuição importante do volume intravascular em situações como distúrbio hidroeletrolítico grave e hemorragias. A volêmia total é avaliada em 70 ml/kg ( por volta de 5 litros ), a perda de 20% deste valor é suficiente para desencadear quadro hipovolêmico instável.

 

Sinais Clínicos do Choque

 

                            O choque é caracterizado por sinais e sintomas clínicos típicos. Hipotensão asssociada a taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário e rebaixamento do nível de consciência são os sintomas mais evidentes. A hipotensão reflete a possibilidade de ofertar oxigênio e nutrientes ao tecido, portanto desencadeando mau funcionamento dos órgãos vitais, poupando ao máximo o tecido cerebral.

 

                            Em quadros típicos  o paciente em choque instalado encontra-se com palidez cutâneo-mucosa, sudorese fria e confuso. À monitorização observa-se diminuição da saturação o que impõe ofertar O2 através de catéteres ou máscara. Para distinguir os diferentes tipos de choque, a história clínica e dados de exame fornecem elementos para definição que pode não ocorrer em mais de 50% dos casos. A presença de febre e infecção prévia leva apensar em situação séptica, porém precordialgia associada a hipotensão leva a pensar em origem cardiogênica. Não é simples determinar o tipo de choque, porém cabe ao médico e paramédico tratar os sintomas do choque. A correção da PA, ofertar O2, iniciar prova de volume e instalar monitorização básica, são intervenções vitais para o bom prognóstico.

 

Monitorização

 

                            O Catéter de medidas hemodinâmicas invasivas - Swan Ganz tem sido utilizado para diagnóstico e acompanhamento dos vários tipos de choque. Resumem-se estas medidas em verificações do desempenho cardíaco através das medidas de pressão e volumes ( dados hemodinâmicos ), bem como a distribuição e aproveitamento do oxigênio sanguíneo ( dados de oxigenação ). A sua utilização em UTIs tem sido questionada, pois não está claro os benefícios objetivos que tais dados podem trazer, porém abandoná-lo não é a melhor opção, talvez ainda falte um modelo adequado para seu emprego no paciente crítico. 

 

TIPO

POAP

IC

RVS

HIPOVOLÊMICO

<

<

>

CARDIOGÊNICO

>

<

>

SÉPTICO

NL <

<

<

* CRITICAL CARE MEDICINE - 1984 - CECIL 2000.

 

 

Método Não Invasivo para avaliação através de EcoDoppler contínuo >>

 

Exames Complementares

 

                            Em todo paciente em choque grave é necessária a avaliação com os seguintes exames complementares:

Renal: Medidas de Uréia e Creatinina

Respiratória: gasometria completa

Cardiológica: ECG , Ecodoppler, Perfil enzimático

Hepático: TGO - TGP - BD - BI

Coagulação: coagulograma completo

Endócrino: glicemia

Infeccioso: leucograma, hemocultura* ( na dependência da suspeita séptica )

Eletrólitos: Na, K , Ca, Mg

Radiologia: Rx de tórax

 

Tratamento e Prognóstico:

 

                                        O tratamento mais adequado está envolvido no diagnóstico do tipo de choque. Porém  não se deve esperar para iniciar medidas básicas já citadas . As repercussões do choque são as mesmas independente do diferencial diagnóstico, portanto tratar o paciente com as evidências do momento, reconhecer os riscos de vida que estão sendo impostos e intervir rapidamente são medidas que mudarão o prognóstico e evolução.

a- Reposição Volêmica: Não se mostrou benefício entre colóides ( Ex: albumina, Isocel ) e cristalóides ( Ex: Soro Fisiológico, Ringer ) . Invariavelmente todo choque deverá ser tratado inicialmente com reposição volêmica.

b- Oxigenioterpia: Catéter 2- 5 l/min , Máscara 5 a 10 l/min , avaliar necessidade de Ventilação Mecânica.

Programar Fio2:  Fio2 = 20 + ( 4 x litros/min oferecido ).

c- Drogas Vasoativas: Dopamina e Noradrenalina ( Vaso Constricção / Melhora Contração Miocárdica )

                                     Dobutamina ( Melhora Contração Miocárdica - Inotrópica ) 

Segundo ACLS:

PAS: < 70 mmhg : Norepinefrina 0,5 - 30 microgramas/min  - Dopamina 5-20 micrograma/kg/min

PAS: 70 - 100 mmhg ( com sinais e sintomas ): Dopamina > 20 micrograma/kg/min 

PAS: 70 - 100 mmhg ( sem sinais e sintomas ): Dobutamina 2-20 micrograma/kg/min ( suspeita de IC )

 

d- Antibióticoterpia: Para Sepsis ( preconizamos Vanco + emipenem )

e- Transfusão Sanguínea: Hemorragia ( 01 Un/ 1g hb ou 01 Un/ 3 ht )

 A manutenção do estado de choque por mais de 24 horas ( choque refratário ) é responsável por mau prognóstico, elevando a taxa de óbito para 60 a 70 %, principalmente quando instalada a Insuficiência Respiratória.

 

Variáveis e valores :

 

DC: DÉBITO CARDÍACO

VS: VOLUME SISTÓLICO

PVD: PRESSÃO VENTRÍCULO DIREITO

PAP: PRESSÃO ARTÉRIA PULMONAR

PCP: PRESSÃO CAPILAR PULMONAR

PVE: PRESSÃO VENTRÍCULO ESQUE

 

 

CsO2: CONTEÚDO SANGUÍNEO DE O2

CaO2: CONTEÚDO ARTERIAL DE O2

SvO2: SATURAÇÃO VENOSA DE O2

VO2: CONSUMO DE O2