Terapia Intensiva Moderna Básica 

ACESSO VENOSO CENTRAL

Ferrari.D

O acesso venoso central é de extrema importância para o intensivista. Avaliadas as possibilidades complicações, deve ser decisão baseada no benefício. Para grandes infusões volumétricas, o ideal ainda é o acesso venoso periférico, preferencialmente a veia cubital e com Jelco 14. Na Uti a manutenção do acesso periférico torna-se muitas vezes inviável em virtude das hipotensões graves que ocasionam o calapso da circulação periférica, dificultando punção, e a permanência por períodos maiores de três dias do acesso, que muitas vezes não é permitida.

Indicações de Acesso Venoso Central

Hipovolemia Refratária

Hipotensão Grave

Procedimentos específicos: Swan-Ganz, MCP, hemodiálise.

Medida de PVC

Utilização de Drogas Vasoativas

Acesso periférico difícil

 

A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger, com complicações que variam de 0,5 a 10%. Sabe-se que quanto maior o número de punções do profissional, menor a possibilidade de complicações.

Sven Ivar Seldinger.

( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para cesso venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres )

 

O Acesso pode ser realizado de três formas:

·         Veia Jugular Interna ( VJI );

·         Veia Subclávia ( VSC );

·         Dissecção de veia periférica.

 

O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica com alta dependência de peep ou pressões inspiratórias. A punção esquerda deve ser evitada por Ter a passagem do ducto torácico. Na VM, ao puncionar, deve-se desconectar o ventilador não mais que 15 segundos.

 

As contra-indicações são relativas, entre elas, coagulopatia e possibilidade de sangramento, pneumopatas graves para acesso subclávio, deformidades anatômicas localizadas, pós uso de  trombolítico ou em uso de heparinização. Na necessidade, avaliando riscos, as punções devem ser realizadas na região cervical a qual permite compressão mecânica local. Antes de punção eletiva, faz-se necessário a contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contra-indicada a punção, e solicitar coagulograma com medidas de TP e TTPA.

 

 Técnica

Na possibilidade, informar o paciente do procedimento. Em situações de agitação psicomotora pode ser necessário sedação mínima, fração decimal (2cc) de midazolam diluído em 10 ml de AD.

A antissepsia deve ser extensa na região, com trocas de luvas após o término da mesma. O uso de máscara deve ser realizado já neste momento. O bloqueio deve ser feito vagarosamente com introdução de agulha IM e já servindo como “punção de prova” para localização que deve ser avaliada a possibilidade de  abandonado-lo após três tentivas. Na punção jugular a localização da artéria carótida é fundamental, protejendo-a de  punção acidental, que caso ocorra, mantenha compressão local por tempo maior de três minutos intermitentes, com cautela no idoso. A falha do cateterização se dá entre 5 a 10%.  A dor é importante sintoma pós-punção, ocorrendo entre 35 a 40% dos casos, portanto avaliar a necessidade de analgesia  endovenosa prévia e/ou posterior.

 

Infecção*

Secção do catéter

Flebite

Pneumotórax*

Trombose

Punção carotídea*

Embolia

Hematoma localizado

Infusão Mediastinal

* mais comuns

 

As infecções ocorrem por germes Gram negativos ou Estafilococos, sendo preocupante os germes Multiresistentes (MR). Não há definição para o tempo de permanência do catéter, não devendo ultrapassar três semanas, como consenso, permanece até apresentar sinais localizados ou sistêmicos que possam indicar infecção, como febre sem foco aparente. Retira-se e encaminha para cultura. A utilização de catéteres com bactericidas tem se demonstrado promissora, ainda em avaliação custo-benefício.

 

A infusão mediastinal pode ocorrer, portanto somente infundir no primeiro momento Solução Fisiológica a 0,9%. A secção do catéter pode ser evitada quando ao introduzi-lo, retirar a agulha lentamente e concomitante.

 

A Fisioterapia torácica deve ser evitada nas primeiras duas horas, aguardando a radiologia de controle para localização do catéter e descartar punções pleurais com pneumotórax.

 

Há dois tipos de dispositivos, o Intracath e o Catéter de single e dúplo lúmens, ambos com fio guia.  O custo é de 3-4 vezes quando comparados nas opções, o que deve ser justificado a necessidade de duplo-lúmen com previsão de  infusão múltipla de drogas, sedação contínua, bomba de diurético ou dieta parenteral. O Intracath tem deixado cada vez mais de ser utilizado, substituídos por catéteres, contudo não há benefício teórico com equipe treinada.

 

Técnica

 

1.      Trendelemburg;

2.      Coxim no ombro ( dorso, superiror );

3.      Lateralização da cabeça;

4.      Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;

5.      Antissepsia;

6.      Campo estéril;

7.      Trocar luvas, colocar avental;

8.      Bloqueio com xylocaína a 2%;

9.      Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade, nova punção medial. VSC- pressionar com polegar o local da punção e direcioná-la para o manúbrio esternal com indicador. Efetuar aspiração contínua e leve;

10.  Refluxo: sangue de coloração vermelha-escura;

11.  Desconectar a seringa e obstruir com polegar.

12.  Introduzir guia lentamente, visualizando o monitor de ECG, evite puxar o catéter com agulha parada;

13.  Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

14.  Fixar catéter com fio 3.0 na pele;

15.  Efetuar curativo Oclusivo;

16.  Auscultar pulmão;

17.  Solicitar Rx de tórax.

 

 

VJI - Veia Jugular Interna:  Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE )


 

 

VSC: Veia Subclávia : Punção em direção ao manúbrio esternal, introduzindo agulha no terço médio da clavícula.

 


 

Cateter Mono-lúmen

Catéter : entre os benefícios teóricos estão a inserção com medida de profundidade, local da punção com menor incidência de hematoma e formação de trombos, terapia concomitante com lúmen independente, diminuição da agregação plaquetária.

 

PortoCath, Catéter Duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise

Na Criança:

 O acesso venoso  na criança está na dependência da idade e da gravidade. Na emergência em três tentativas das vias convencionais como a veia femoral, cubital mediana no cotovelo ou safena magna no tornozelo, o acesso será através de punção intra-ósseo tibial em crianças até seis anos de idade e veia femoral ou safena acima de seis anos. Em criança maiores, havendo condições clínicas não emergenciais, o acesso deverá ser na ordem de preferência a v.femoral, v.jugular externa, v.jugular interna e v.subclávia.

SWAN GANZ : http://www.medicinaintensiva.com.br/swanganz.htm